Управлениям ФНС России по субъектам Российской Федерации необходимо довести указанное письмо до нижестоящих налоговых органов, а также обеспечить размещение формы заявления на информационных стендах.

Приложение: на 2 листах.

Действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса

Н.С. Завилова

В ___________________________________

наименование налогового органа

от __________________________________

фамилия, имя, отчество* полностью,

_____________________________________

ИНН**,

_____________________________________

серия и номер документа,

удостоверяющего личность,

_____________________________________

кем выдан, дата выдачи,

_____________________________________

адрес места жительства/регистрации,

_____________________________________

контактный номер телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых

вычетов, предусмотренных подпунктами 2 и 3 пункта 1 статьи 219 Налогового

кодекса Российской Федерации

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской

Федерации прошу подтвердить мое право на получение в _______________ году

следующих социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических

лиц:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Социальный  налоговый   вычет,   в   отношении     которого не│ Сумма  │
│применяются ограничения, установленные пунктом  2  статьи  219│ вычета │
│Налогового кодекса Российской Федерации                       │ (руб.) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│в сумме, уплаченной за  дорогостоящее  лечение  в  медицинских│        │
│организациях,     у      индивидуальных      предпринимателей,│        │
│осуществляющих медицинскую деятельность                       │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Социальные налоговые вычеты, в отношении  которых  применяется│ Сумма  │
│ограничение, установленное подпунктом 2 пункта  1  статьи  219│ вычета │
│Налогового кодекса Российской Федерации                       │ (руб.) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│в сумме, уплаченной за обучение своих детей в возрасте  до  24│        │
│лет,  подопечных  в  возрасте  до  18  лет,    граждан, бывших│        │
│подопечных,  после  прекращения  опеки  или   попечительства в│        │
│возрасте до 24 лет                                            │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Социальные налоговые вычеты, в отношении  которых  применяется│ Сумма  │
│ограничение, установленное пунктом  2  статьи  219  Налогового│ вычета │
│кодекса Российской Федерации                                  │ (руб.) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│в сумме, уплаченной за свое обучение, обучение брата  (сестры)│        │
│в возрасте до 24 лет                                          │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│в  сумме,  уплаченной   за   медицинские   услуги,   оказанные│        │
│медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями,│        │
│осуществляющими   медицинскую   деятельность,   мне,   супругу│        │
│(супруге), родителям,  детям  (в  том  числе   усыновленным) в│        │
│возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, а также в│        │
│размере стоимости лекарственных  препаратов  для  медицинского│        │
│применения                                                    │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│в   сумме   страховых   взносов,   уплаченных     по договорам│        │
│добровольного  личного  страхования,  а  также  по   договорам│        │
│добровольного страхования своих супруга (супруги),  родителей,│        │
│детей (в  том  числе  усыновленных)  в  возрасте  до   18 лет,│        │
│подопечных в возрасте до 18 лет                               │        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

На общую сумму ____________________________ рублей __________ копеек

(___________________________________________) рублей __________ копеек.

Вычет планирую получать у следующего работодателя (налогового агента):

Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество* индивидуального

предпринимателя):________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________, КПП*** _________________

"___" __________ ____ г. ______________ / _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество*)

_____________________________

* Отчество налогоплательщика и/или индивидуального предпринимателя -

налогового агента указываются при наличии

** ИНН налогоплательщика указывается при наличии

*** КПП указывается для организаций