Действующий
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
г) осложнения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)
индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида),
программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая
на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
