Действующий
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) осложнения: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22
августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ___________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
дата переосвидетельствования: ___________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.
Руководитель федерального
государственного учреждения