┌───────────┐ ┌───────────┐

                                                               ┌───────────┐            ┌───────────┐
 __________________________________________________       Номер│           │        Дата│           │
              (наименование документа-основания)               └───────────┘            └───────────┘

┌───────────┐ ┌───────────┐

            ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  Назначение │                                                                                       │
 платежа    │                                                                                       │
            │                                                                                       │
            │                                                                                       │
             └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

───────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────────┬────────────

    Код по БК   │   Сумма   │ Учетный номер │ Признак │ Платеж

│ │ бюджетного │ авансового ├────┬───────

│ │ обязательства │ платежа │вид │очере-

│ │ │ │ │дность

───────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────┼────┼───────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6

┌──────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────┼────┼──────┐
│                                  │              │                   │                 │    │      │
└──────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────────┴────┴──────┘

┌──────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────┼────┼──────┐

2. Реквизиты контрагента

                                        ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
  Наименование юридического лица,        │                                                           │
 Фамилия, И.О. физического лица         │                                                           │
                                        │                                                           │
                                        └───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

            ┌────────────────────────────────────┐          ┌──────────────┐            ┌───────────┐
  Номер счета│                                    │       ИНН│              │         КПП│           │
            └────────────────────────────────────┘          └──────────────┘            └───────────┘

┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐ ┌───────────┐

───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────────────────

Наименование банка │ БИК │ Корреспондентский счет

───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────────────────

1 │ 2 │ 3

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┐
│                                                              │           │                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────────────────┐

3. Реквизиты налоговых платежей

                                        ┌────────┐
   Код статуса налогоплатещика           │        │
                                         └────────┘

┌────────┐

───────────────────────────────────┬───────┬──────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────

Код по БК │Код по │Осно- │ Налоговый │ Документ-основание │ Тип

│ ОКАТО │вание │ период ├─────────────────┬────┤плате-

│ │плате-│ │ номер │дата│ жа

│ │ жа │ │ │ │

───────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┼─────────────────┼────┼───────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7

┌──────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┼─────────────────┼────┼──────┐
│                                  │       │      │                   │                 │    │      │
└──────────────────────────────────┴───────┴──────┴───────────────────┴─────────────────┴────┴──────┘

┌──────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┼─────────────────┼────┼──────┐

Руководитель ________________ _____________________________

(уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________ ______________________________

(уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ______________________ 20__ г.

── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─ ── ─ ─

Отметка органа Федерального казначейства о регистрации настоящей заявки"