│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

 │                                                ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐                                 │   │
 │  Код по ОКВЭД                           025    │  │  │.│  │  │.│  │  │                                 │   │
│                                                └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘                                 │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ │ │

 │  Сумма акциза, подлежащая уплате в             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │   │
│  бюджет не позднее 25 числа месяца,     030    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         │   │
│  следующего за отчетным месяцем(руб.)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │   │

│ Сумма акциза, подлежащая уплате в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ │ │

 │  Сумма акциза, подлежащая уплате в             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │   │
│  бюджет не позднее 15 числа второго     040    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         │   │
│  месяца, следующего за отчетным                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │   │

│ Сумма акциза, подлежащая уплате в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ месяцем(руб.) │ │

│ │ │

 │  Сумма акциза, начисленная к            050    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │   │
│  уменьшению (руб.)                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         │   │
│                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │   │

│ Сумма акциза, начисленная к 050 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │

│ │ │

│Руководитель организации │ │

│                                                          ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐               │   │
│Подпись        ___________________________       Дата     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │               │   │
│                                                          └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘               │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│Индивидуальный предприниматель │ │

│                                                          ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐               │   │
│Подпись        ___________________________       Дата     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │               │   │
│                                                          └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘               │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│Представитель │ │

│                                                          ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐               │   │
│Подпись        ___________________________       Дата     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │               │   │
│                                                          └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘               │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │

├──┐                                                                                                     │┌──┤
│  │                                                                                                     ││  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘

├──┐ │┌──┤

 ┌─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘                                                                                                        └─┤

┌─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

│ Раздел 2 Расчет суммы акциза на табачные изделия Раздел 00021 5 ш │

│ 1 т │

│ 0 р │

│ 2.1. Расчет суммы акциза на сигареты без фильтра, папиросы, сигареты с фильтром 7 и │

│ х │

│ 4 - │

│┌─────┬────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────────────┬──────────────┬───────┐   0  к │
││N п/п│        Наименование показателей        │ Код │  Код  │Налоговая база│  Налоговая   │ Сумма │   3  о │
││     │                                        │стро-│ вида  │              │    ставка    │акциза,│   6  д │
│├─────┼────────────────────────────────────────┤ ки  │подак- ├───────┬──────┼────────┬─────┤ руб.  │      ┌─┤
││     │                                        │     │цизных │ тыс.  │ руб. │  руб.  │  %  │       │      └─┤
││     │                                        │     │товаров│  шт.  │      │        │     │       │   К  И │
│├─────┼────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼────────┼─────┼───────┤   П  Н │
││  1  │                   2                    │  3  │   4   │   5   │  6   │   7    │  8  │   9   │   П  Н │
│├─────┼────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼────────┼─────┼───────┤  ┌─┐┌─┐│
 ││ 1.  │Сигареты без фильтра,  папиросы,  в  том│ 010 │  460  │   X   │  X   │   X    │  X  │       │  ├─┤├─┤│
││     │числе                                   │     │       │       │      │        │     │       │  ├─┤├─┤│
││     │(гр. 9 стр. 010 = гр. 9 стр. 020 + гр. 9│     │       │       │      │        │     │       │  ├─┤├─┤│
││     │стр. 030  +  гр. 9  стр. 040   +   гр. 9│     │       │       │      │        │     │       │  ├─┤├─┤│
││     │стр. 050)                               │     │       │       │      │        │     │       │  ├─┤├─┤│
│├─────┼────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼────────┼─────┼───────┤  ├─┤├─┤│
 ││     │реализовано  (передано)  на   территории│ 020 │   X   │       │      │        │     │       │  ├─┤├─┤│
││     │Российской   Федерации      сигарет  без│     │       │       │      │        │     │       │  ├─┤├─┤│
││     │фильтра,    папирос,       облагаемых по│     │       │       │      │        │     │       │  └─┘├─┤│