страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования главами

крестьянских (фермерских) хозяйств

                ┌─┬─┬─┐                                                             ┌─┬─┬─┬─┐
 Номер уточнения │ │ │ │                                            Календарный год  │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┘                                                             └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(000 - исходная форма, 001 и т.д.)                                                  ┌─┐
                                                           Прекращение деятельности  │ │
                                                                                    └─┘

(000 - исходная форма, 001 и т.д.) ┌─┐

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                            │
│                                                                                            │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
 ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               Код по │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               ОКВЭД  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      Номер контактного  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              телефона  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства │ │ │ │ │ │ │
                                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

   ┌─┬─┬─┐                                                                      ┌─┬─┬─┐
 Ha │ │ │ │ страницах    с приложением подтверждающих документов или их копий на │ │ │ │ листах
   └─┴─┴─┘                                                                      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных в │ Заполняется работником ПФР

настоящем расчете, подтверждаю │ Сведения о представлении расчета

│

  ┌─┐                                              │                                  ┌─┬─┐
   │ │ 1 - глава крестьянского (фермерского)        │  Данный расчет представлен (код) │ │ │
  └─┘     хозяйства,                               │                                  └─┴─┘

┌─┐ │ ┌─┬─┐

2 - представитель главы крестьянского │

(фермерского) хозяйства │

  ┌───────────────────────────────────────────────┐│                        ┌─┬─┬─┐
   │                                               ││                     на │ │ │ │ страницах
  └───────────────────────────────────────────────┘│                        └─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────────────┐│ ┌─┬─┬─┐

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) │

  ┌───────────────────────────────────────────────┐│
  │                                               ││
  └───────────────────────────────────────────────┘│          с приложением

┌───────────────────────────────────────────────┐│

(наименование организации - представителя │ подтверждающих

     главы крестьянского (фермерского) хозяйства   │документов или их копий ┌─┬─┬─┐
                                                   │                     на │ │ │ │ листах
                                                   │                        └─┴─┴─┘

главы крестьянского (фермерского) хозяйства │документов или их копий ┌─┬─┬─┐

                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    │
   Подпись __________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │
                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

            М.П.                                   │                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                                    │ Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  Документ, подтверждающий полномочия представителя │ расчета*           └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

М.П. │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

главы крестьянского (фермерского) хозяйства │ __________________ _______________

  ┌───────────────────────────────────────────────┐│        (Ф.И.О.)             (Подпись)
  │                                               ││
  └───────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┐│ (Ф.И.О.) (Подпись)

_____________________________

* Указывается дата представления расчета лично главой крестьянского (фермерского) хозяйства или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

                                    ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┐
       Регистрационный номер в ПФР  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │                Стр. │ │ │ │
                                    └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(руб. коп.)
Наименование показателя	Код строки	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование			Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
		за периоды, начиная с 2014 г.	за периоды 2010 - 2013 гг.*
			на страховую пенсию	на накопительную пенсию
1	2	3	4	5	6
Остаток задолженности на начало расчетного периода(+) за плательщиком, (-) переплата	100
Начислено страховых взносов с начала расчетного периода	110		X	X
Сумма перерасчета страховых взносов за предыдущие расчетные периоды с начала расчетного периода	120
Всего к уплате(с. 100 + с. 110 + с. 120)	130
Уплачено с начала расчетного периода	140
Остаток задолженности на конец расчетного периода(+) за плательщиком, (-) переплата(с. 130 - с. 140)	150

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
	________________		_________________
	(Подпись)		(Дата)

_____________________________

* заполняется при наличии задолженности за периоды 2010 - 2013 гг.

                                    ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┐
       Регистрационный номер в ПФР  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │                Стр. │ │ │ │
                                    └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┘