Фамилия _________________________________________ _________________________________________________

(буквами русского алфавита) (буквами латинского алфавита)

Имя _________________________________________ _________________________________________________

(буквами русского алфавита) (буквами латинского алфавита)

                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество       _______________________________  Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
(при наличии)    (буквами русского алфавита)                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

в формате ДД ММ ГГГГ

Пол ______________ Гражданство (подданство) _________________________________________________________

(если имеется второе (либо более того) гражданство

(подданство), они указываются через запятую)

Место рождения _______________________ _____________________________________________________________

(государство) (населенный пункт в государстве рождения)

Место постоянного проживания ______________________________ _________________________________________

(государство) (населенный пункт в государстве

постоянного проживания)

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:

      ┌────────────────┐       ┌────────────┐              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │                │ Номер │            │  Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │
      └────────────────┘       └────────────┘              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────┐ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

в формате ДД ММ ГГ

Кем выдан ___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(оборотная сторона)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) работодателя, заказчика работ (услуг) ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Субъект Российской Федерации, где предполагается осуществление высококвалифицированным иностранным

специалистом трудовой деятельности __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

В случае если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором о выполнении

работ (оказании услуг) предполагается осуществление высококвалифицированным иностранным специалистом

трудовой деятельности на территориях 2 и более субъектов Российской Федерации, указываются все

предполагаемые субъекты Российской Федерации.

Должность высококвалифицированного иностранного специалиста в соответствии с трудовым или

гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг) ________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Сведения, служащие для оценки компетентности и уровня квалификации

приглашаемого высококвалифицированного иностранного специалиста

(В перечне указанных сведений, служащих для оценки компетентности и уровня квалификации приглашаемого

высококвалифицированного иностранного специалиста, необходимо заполнить все позиции. Предоставляемые

сведения должны быть объективными, достоверными и проверяемыми. В случае отсутствия каких-либо

сведений в соответствующей графе пишется слово "нет".)

Сведения и документы, подтверждающие наличие у данного специалиста профессиональных знаний и навыков:

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие у данного специалиста профессионального образования

(указываются в обязательном порядке, если соответствующие требования к осуществлению отдельных видов

профессиональной деятельности предусмотрены законодательством Российской Федерации):