───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем заявлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

  ┌─┐                                          │
  │ │ 3 - руководитель организации             │                                      ┌─┬─┐
  └─┘ 4 - представитель организации*           │ Данное заявление представлено (код)  │ │ │

┌─┐ │

│ └─┴─┘

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │    ┌─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ на │ │ │ │ страницах
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                                  ┌─┬─┬─┐
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │ с приложением копии документа на │ │ │ │ листах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                                  └─┴─┴─┘
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество** полностью) │ Дата представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
  ИНН***  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

Номер контактного телефона │ Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │       за N       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
                     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │     │
 ___________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

(подпись) (дата) │

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ ______________________    ___________________
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │    Фамилия, И.О.**              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Сведения о снятии с учета в налоговом органе

Снятие с учета осуществил

____________________________________ ______________________________ ________________________

Должность Фамилия, И.О.** Подпись

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата снятия с учета  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

______________________________

* К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

** Отчество указывается при наличии.

*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

(Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду

с персональными данными.

┌─┐                                                                                                      ┌─┐
└─┘                                                                                                      └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐            ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  штрих-код └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5280 1020 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│2│
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

                                                ┌─┬─┬─┐
 Страна регистрации (инкорпорации) (код страны)* │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐