________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих расходах, расходах моей супруги (моего супруга), расходах моих несовершеннолетних детей (ненужное зачеркнуть) по каждой сделке по приобретению недвижимого имущества, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций) и об источниках средств, за счет которых совершена сделка:

1. Сведения о кандидате, его супруге и несовершеннолетних детях

Фамилия, имя, отчество кандидата, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей*(2)
Степень родства*(3)
Дата рождения
Место рождения
Вид документа, удостоверяющего личность кандидата, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей*(4) (серия, номер, дата выдачи)
ИНН*(5)
Адрес регистрации (места жительства)

2. Сведения о приобретенном имуществе*(6)

N п/п	Наименование имущества (земельный участок, другой объект недвижимости, транспортное средство, ценные бумаги, акции (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах организаций)	Адрес места нахождения*(7) имущества	Дата совершения сделки	Сумма сделки (руб.)

3. Сведения об источниках средств, за счет которых приобретено имущество

Источниками получения средств, за счет которых приобретено

имущество, являются*(8):_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма общего дохода кандидата и его супруги (супруга) за три

последних года, предшествующих приобретению имущества, __________________

_________________________________________ рублей.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" _________________ ______ г. ____________________

(подпись кандидата)

_____________________________

*(1) Справка заполняется в случае, если сумма сделки, совершенной в течение последних трех лет до первого числа месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов, превышает общий доход лица и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки. Если в отчетный период кандидат, его супруга (супруг) и несовершеннолетние дети не совершали указанных сделок, то в графе "Наименование имущества" раздела 2 настоящей справки проставляются слова "В течение последних трех лет сделок по приобретению указанного имущества на сумму, превышающую общий доход кандидата и его супруги (супруга) за три последних года, не имелось" и остальные графы раздела 2 и графы раздела 3 не заполняются.

*(2) Справка заполняется отдельно на каждое лицо, о котором представляются сведения.

*(3) Указывается для супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.

*(4) В отношении несовершеннолетних детей указывается в случае наличия у них документа, удостоверяющего личность.

*(5) Указывается при наличии.

*(6) Одновременно со справкой представляются копии документов (договор о приобретении права собственности на имущество, выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, иное), подтверждающие получение имущества в собственность.

*(7) Указывается только для объектов недвижимого имущества.

*(8) Доход по основному месту работы кандидата и его супруги (супруга) (указываются фамилия, имя, отчество, место жительства и (или) место регистрации супруги (супруга); доход указанных лиц от иной разрешенной законом деятельности; доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях; накопления за предыдущие годы; наследство; дар; заем; ипотека; доход от продажи имущества; иные кредитные обязательства; другое.