Действующий
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________
Пульс __________, артериальное давление _________________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________
_________________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________
11. Двигательная сфера __________________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми
поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________
_________________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________
Точные движения (пальценосовая проба и др.) _____________________________
_________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________
_________________________________________________________________________
13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________
_________________________________________________________________________
15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом
требований
пункта 16 Инструкции по проведению медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое
управляет транспортным средством", утвержденной приказом Минздрава России
от 14 июля 2003 г. N 308 с изменениями, внесенными приказом
Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. N 1).
