Действующий
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма налога исчисленная (руб.) Сумма налога удержанная (руб.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Налоговая ставка (010) │ │ │ % Код вида дохода (020) │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘
ИНН источника выплаты дохода КПП Код по ОКТМО
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Наименование источника выплаты дохода
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
060 │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Сумма дохода (руб. коп.) Сумма облагаемого дохода (руб. коп.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма налога исчисленная (руб.) Сумма налога удержанная (руб.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
________________________ (подпись) ___________________________(дата)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ штрих-код │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
0331 2056 ┌─┬─┬─┐
Стр.│ │ │ │
└─┴─┴─┘
Фамилия____________________________________________________ И.___________ О. ___________
Лист Б. Доходы от источников за пределами Российской Федерации, облагаемые налогом
┌─┬─┐
по ставке (001) │ │ │ %
└─┴─┘
1. Расчет сумм доходов и налога
Код страны по классификатору Наименование источника выплаты дохода
┌─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
010 │ │ │ │ 020 │ │
└─┴─┴─┘ └────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
Код валюты Код вида дохода
┌─┬─┬─┐ ┌─┐ 1 - доходы в виде суммы прибыли контролируемой
030 │ │ │ │ 031 │ │ иностранной компании;
└─┴─┴─┘ └─┘ 2 - иные доходы.
┌─┬─┬─┐ ┌─┐ 1 - доходы в виде суммы прибыли контролируемой
Дата получения дохода (цифрами день,
Курс иностранной валюты, установленный Банком
месяц, год) России на дату получения дохода
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Сумма дохода, полученная в иностранной Сумма дохода, полученная в иностранной валюте в
валюте пересчете в рубли (руб. коп.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Дата уплаты налога (цифрами день,
Курс иностранной валюты, установленный Банком
месяц, год) России на дату уплаты налога
