месяц, год) России на дату получения дохода

    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                         050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Сумма дохода, полученная в иностранной Сумма дохода, полученная в иностранной валюте в

валюте пересчете в рубли (руб. коп.)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │               070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата уплаты налога (цифрами день, Курс иностранной валюты, установленный Банком

месяц, год) России на дату уплаты налога

    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
080 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                         090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, уплаченная в иностранном Сумма налога, уплаченная в иностранном государстве

государстве в иностранной валюте в пересчете в рубли (руб. коп.)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Сумма налога, исчисленная в Российской Сумма налога, подлежащая зачету в Российской

Федерации по соответствующей ставке (руб.) Федерации (руб.)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

________________________________ (подпись) ___________________________(дата)

┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐

 ┌─┐           ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ штрих-код │ │    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘           └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

     0331 2063                                 ┌─┬─┬─┐
                                          Стр.│ │ │ │
                                              └─┴─┴─┘

0331 2063 ┌─┬─┬─┐

Фамилия____________________________________________________ И.___________ О.* ___________

Лист В. Доходы, полученные от предпринимательской, адвокатской деятельности и частной практики

1. Вид деятельности:

 1.1. Код вида деятельности (010)  ┌─┐ 1 - предпринимательская       4 - деятельность арбитражного
                                  │ │ деятельность                  управляющего
                                  └─┘ 2 - нотариальная              5 - деятельность главы

1.1. Код вида деятельности (010) ┌─┐ 1 - предпринимательская 4 - деятельность арбитражного

деятельность крестьянского (фермерского)

3 - адвокатская деятельность хозяйства

6 - иная деятельность

                                                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
1.2. Код основного вида экономической деятельности (020) │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

2. Показатели, используемые для расчета налоговой базы и суммы налога (руб. коп.)

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 2.1. Сумма дохода                              030  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

  2.2. Сумма фактически произведенных                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 расходов, учитываемых в составе                040  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 профессионального налогового вычета                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

2.2. Сумма фактически произведенных ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в том числе:

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 2.2.1. Сумма материальных расходов             050  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 2.2.2. Сумма амортизационных начислений        060  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 2.2.3. Сумма расходов на выплаты и             070  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 вознаграждения в пользу физических лиц              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐