┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                        ┌─┬─┐
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                      Код вида документа │ │ │
                                                                                       └─┴─┘

┌─┬─┐

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                          ┌─┐ 1 - налоговый резидент Российской Федерации
Статус налогоплательщика │ │ 2 - лицо, не являющееся налоговым резидентом Российской Федерации
                         └─┘

┌─┐ 1 - налоговый резидент Российской Федерации

                                                             ┌─┐ 1 - адрес места жительства в
Адрес места жительства (места пребывания) налогоплательщика │ │ Российской Федерации
                                                            └─┘ 2 - адрес места пребывания в

┌─┐ 1 - адрес места жительства в

Российской Федерации**

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │           Регион (код) │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 Населенный пункт     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(село, поселок)      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Населенный пункт ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 Улица (проспект,     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок)            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома         │ │ │ │ │ │ │ │ │  (строения)    │ │ │ │ │ │ │ │ │ квартиры │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                           ┌─┬─┬─┐
Декларация составлена на  │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов или их копий
                          └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

   ┌─┬─┬─┐
на │ │ │ │ листах
   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящей декларации, подтверждаю: │

│ Сведения о представлении декларации

       ┌─┐ 1 - налогоплательщик                  │                                      ┌─┬─┐
       │ │ 2 - представитель на логоплательщика  │ Данная декларация представлена (код) │ │ │
       └─┘                                       │                                      └─┴─┘

┌─┐ 1 - налогоплательщик │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │    ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │ на │ │ │ │  страницах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │    └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │ с приложенем подтверждающих документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │                ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │                └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

(фамилия, имя, отчество * представителя │

плательщика) │

                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись_____ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │декларации         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘          │                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘