подлежит возмещению _____________________________________________________

(наименование организации, ИНН, КПП, Ф.И.О.*(1)

индивидуального предпринимателя, ИНН)*(2)

сумма _____________________________________________ в размере ___________

(налога на добавленную стоимость, акциза)*(2)

______________ руб., в том числе:

Наименование платежа	Сумма, рублей	Код бюджетной классификации	ОКТМО
1) излишне полученная налогоплательщиком в заявительном порядке сумма налога на добавленную стоимость*(4)
2) излишне зачтенная налогоплательщику в заявительном порядке сумма налога на добавленную стоимость*(4)
3) излишне полученная налогоплательщиком сумма акциза*(5)
4) излишне зачтенная налогоплательщику сумма акциза*(5)
5) сумма процентов в соответствии с пунктом 10 статьи 176.1 Налогового кодекса Российской Федерации*(4)
6) сумма процентов в соответствии с пунктом 17 статьи 176.1 Налогового кодекса Российской Федерации*(4)
7) сумма процентов в соответствии с пунктом 7 статьи 203.1 Налогового кодекса Российской Федерации*(5)
8) сумма процентов в соответствии с пунктом 14 статьи 203.1 Налогового кодекса Российской Федерации*(5)
Итого:		X	X

Сумма излишне полученных налогоплательщиком (зачтенных ему) сумм налога, а также предусмотренных Налоговым кодексом Российской Федерации процентов, подлежит перечислению по следующим реквизитам:

Территориальный орган Федерального казначейства, в котором открыт лицевой счет налогового органа

Наименование налогового органа

ИНН налогового органа

КПП налогового органа

Наименование банка получателя

БИК банка получателя

Номер счета получателя

В случае неуплаты или неполной уплаты сумм, указанных в настоящем

Требовании, в течение пяти рабочих дней с даты его получения обязанность

по уплате таких сумм, согласно _____________________________, исполняется

(пункту 23 статьи 176.1, пунктами 18,19 статьи

203.1 Налогового кодекса Российской Федерации)*(2)

налоговым органом в принудительном порядке в соответствии со статьями 46

и 47 Налогового кодекса Российской Федерации.

Исполнитель _____________________ Телефон ______________________

(Ф.И.О.*(1))

Получено

_____________ ________________________________________ ______________*(6)

(подпись) (Ф.И.О.*(1) руководителя организации (дата получения)

(индивидуального предпринимателя), иного

законного (уполномоченного) представителя

организации (индивидуального предпринимателя)

_____________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Нужное указать.

*(3) Решение об отмене решения о возмещении суммы налога, заявленной к возмещению, в заявительном порядке, решение об отмене решения о возврате (полностью или частично) суммы налога, заявленной к возмещению, в заявительном порядке и (или) решение о зачете суммы налога, заявленной к возмещению, в заявительном порядке в части суммы налога, не подлежащей возмещению по результатам камеральной налоговой проверки, решение об отмене решения о возмещении суммы налога, заявленной к возмещению, решение об отмене решения о возврате (полностью или частично) суммы налога, заявленной к возмещению, и (или) решение о зачете суммы налога, заявленной к возмещению, в части суммы налога, не подлежащей возмещению по результатам камеральной налоговой проверки.

*(4) Заполняется в случае истечения срока исполнения требования (уточненного требования) о возврате в бюджет излишне полученных налогоплательщиком (зачтенных ему) в заявительном порядке сумм налога на добавленную стоимость.

*(5) Заполняется в случае истечения срока исполнения требования (уточненного требования) о возврате в бюджет излишне полученных налогоплательщиком (зачтенных ему) сумм акциза.

*(6) Заполняется в случае вручения документа на бумажном носителе.