(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя

высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________, работающего_________________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность, род занятий, если

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Перечень
контрольных соотношений данных, внесенных в протокол об итогах голосования
(числами обозначены строки протокола, пронумерованные в соответствии со статьей 67 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

1) 1 больше или равно 3 + 5 + 6;

2) 2 равно 3 - 4 + 5 + 6 + 7 + 11ж - 11з;

3) 8 + 9 равно 10 + 11;

4) 11 равно 12 + все последующие строки протокола (за исключением случаев, если образуются многомандатные избирательные округа);

5) 11а равно 11б + 11г + 11е (в случае, если при проведении выборов, референдума предусмотрено использование открепительных удостоверений).

Если при проведении выборов депутатов законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и представительных органов муниципальных образований образуются многомандатные избирательные округа, то вместо контрольного соотношения, указанного в пункте 4 настоящего приложения, проверяются следующие контрольные соотношения:

6) 11 меньше или равно 12 + все последующие строки протокола;

7) 11 х M больше или равно 12 + все последующие строки протокола, где M - число мандатов, подлежащих распределению в избирательном округе (для многомандатных избирательных округов с равным числом мандатов в округах при условии, что каждый избиратель имеет число голосов, равное числу мандатов);

8) 11 х B больше или равно 12 + все последующие строки протокола, где B - число мандатов, подлежащих распределению в избирательном округе с наименьшим числом мандатов, либо значение "1", если законом предусмотрено, что каждый избиратель имеет один голос (для многомандатных избирательных округов с разным числом мандатов в округах либо для многомандатных избирательных округов с равным числом мандатов в округах при условии, что каждый избиратель имеет один голос);

9) 11 больше или равно I, где I - число голосов избирателей, поданных за каждого кандидата.

Если при проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований образуются многомандатные избирательные округа и граждане Российской Федерации также могут голосовать против всех кандидатов, то вместо контрольного соотношения, указанного в пункте 7 настоящего приложения, проверяется следующее контрольное соотношение:

10) (11 - P) х М больше или равно 12 + все последующие строки протокола - P, где P - число голосов избирателей, поданных против всех кандидатов;

вместо контрольного соотношения, указанного в пункте 8 настоящего приложения, проверяется следующее контрольное соотношение:

11) (11 - P) х В больше или равно 12 + все последующие строки протокола - P;

вместо контрольного соотношения, указанного в пункте 9 настоящего приложения, проверяется следующее контрольное соотношение:

12) 11 - P больше или равно I.