Действующий
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному
случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до
которых они установлены):________________________________________________
_________________________________________________________________________
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│27.1. │ │ │27.2. │ │ семейный│27.3. │ │ │27.4. │ │ ребенок, │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│одинокий │ │ребенок-сирота │оставшийся без │
│ │ │ │попечения родителей │
└──────────────┴──────────────────┴────────────────┴────────────────────┘
28. Характеристика семьи:
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│28.1. │ │ │28.2. │ │ полная │28.3. │ │ │28.4. │ │ неполная │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│полная │многодетная │неполная │многодетная │
└──────────────┴──────────────────┴────────────────┴────────────────────┘
28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в
┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│28.5.1. │ │ кормилец │28.5.2. │ │ иждивенец │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
28.6. число членов семьи:____________, в том числе детей в возрасте до 18
лет:_____________________; из числа членов
семьи число инвалидов:___________, в том числе детей-инвалидов в возрасте
┌─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│29.1. │ │ не имеет │29.2. │ │ отдельная │29.3. │ │ собственный дом │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┐
│жилья │квартира │(часть дома) │
├─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│29.4. │ │ комната в │29.5. │ │ комната в │29.6. │ │ жилое помещение в│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│коммунальной квартире│общежитии │организации (социального │
│ │ │обслуживания, образования, │
└─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┘
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.1. │ │ лифт │30.6. │ │ ванная (душ) │30.11. │ │ телефон │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
├─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.2. │ │ мусоропровод │30.7. │ │ центральное │30.12. │ │ интернет │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.3. │ │ горячая вода │30.8. │ │ печное │30.13. │ │ балкон │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
