│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Подпись______________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ _________________________ ______________________

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │             Фамилия, И.О.(1)            Подпись
ИНН уполномоченного органа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О.(1) Подпись

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
КПП уполномоченного органа   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

______________________________

(1) Отчество указывается при наличии

(2) Заполняется для российских организаций

(3) Заполняется для индивидуальных предпринимателей

(4) При заполнении отметки об отмене Акта о выявлении нового объекта обложения торговым сбором заполняется

только титульный лист

(5) Принимает значение: 04 - по телекоммуникационным каналам связи; 05 - другое.

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┐
                  КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   Стр.│ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐

Информация в отношении объекта обложения торговым сбором

1. Информация в отношении вида предпринимательской деятельности

                                                                                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
1.1. Дата возникновения объекта обложения торговым сбором                               │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                                                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                                                                       ┌─┬─┬─┐
1.2. Количество кварталов использования объекта обложения торговым сбором                             │ │ │ │
                                                                                                      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                                                                                                         ┌─┬─┐
1.3. Код вида торговой деятельности(6)                                                                  │ │ │
                                                                                                        └─┴─┘

┌─┬─┐

2. Информация об объекте осуществления торговли

                                                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.1. Код по ОКТМО                                                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                                         ┌─┬─┐
2.2. Код объекта осуществления торговли(7)                                                              │ │ │
                                                                                                        └─┴─┘

┌─┬─┐

2.3. Наименование объекта осуществления торговли(8)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2.4. Адрес объекта осуществления торговли(9)

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                               ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │      Код субъекта Российской Федерации(10)    │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                               └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный пункт      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома (владения) │ │ │ │ │ │ │ │Номер корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘(строения)    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.5. Номер разрешения на размещение нестационарного объекта осуществления торговли │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐