Акт проверки условий жизни подопечного N ___________, дата__________ *(4),

Дата составления____________________________,

Дата получения_______________________________

Орган (организация), осуществляющие контроль за условиями жизни

_________________________________________________________________________

Дата передачи изменений _____________________________________________

(число, месяц, год)

Работник органа опеки и

попечительства _________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

______________________________

*(1) Заполняется органом опеки и попечительства.

*(2) В случае усыновления ребенка иностранными гражданами.

*(3) Указывается при усыновлении несовершеннолетнего.

*(4) Указывается при передаче ребенка под опеку (попечительство), в том числе приемную либо патронатную семью или иные виды опеки (попечительства) в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации.

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

____________________________________________

от__________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

____________________________________________

гражданина (-ан)

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан

Я (Мы),_________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о_____________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения ребенка/детей)

___________________________________________________________для оформления

усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

┌─┐
│ │ Прошу(сим) выдать направление для посещения__________________________
└─┘ _____________________________________________________________________

┌─┐

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

┌─┐
│ │ Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим)  пожеланиям,
└─┘ прошу(сим) продолжить подбор ребенка.

┌─┐

"_____"_____________20___г. __________________________

(подпись (-и)

Перевод предложенных сведений о детях, оставшихся без попечения

родителей, а также текста заявления об ознакомлении со сведениями о

ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан, с русского

на________________________________________язык осуществлен переводчиком *:

______________________________________________ _________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

______________________________

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.