Действующий
руководителя организации)
Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей
В связи с___________________________________________________________
(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить
_________________________________________________________________________
ребенка в установленный срок)
срок действия
направления от "__" __________ 20____ г. N _____, выданного
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)
на посещение ____________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)
продлевается на________дней по "_____"_____________20____г. включительно.
_________________ _______________ ___________________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
Приложение N 10
к
Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
____________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________________
____________________________________________________
от__________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)
____________________________________________________
____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы),_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ___________N____________________),
с его личным делом, медицинской картой,__________________________________
_________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки
└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌─┐
│ │ В связи с____________________________________________________________
└─┘ (указываются причины)
_________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________
________________________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по
результатам посещения ребенка с русского на__________________________язык
осуществлен переводчиком
*:
