Действующий
(наименование органа, выдавшего направление)
от ___________N____________________),
с его личным делом, медицинской картой,__________________________________
_________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки
└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌─┐
│ │ В связи с____________________________________________________________
└─┘ (указываются причины)
_________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________
________________________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по
результатам посещения ребенка с русского на__________________________язык
осуществлен переводчиком
*:
_________________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) (подпись)
"____" ______________20____г. _________________
______________________________
* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан
Приложение N 11
к
Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
*(1)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол_________ Дата рождения_______________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения___________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство______________________________________________________________
Семейное положение_______________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации)__________________________________
(с указанием почтового индекса)
Адрес (по месту жительства)______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса)_______________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты при наличии______________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
серия__________________номер_____________________________________________
_________________________________________________________________________
