┌───┬─────────────────┬─────────┬──────────────────────────┬────────────┐
│ N │  Фамилия, имя,  │Должность│Наименование, дата, номер │  Подпись   │
│п/п│    отчество     │         │документа, подтверждающего│            │
│   │                 │         │        полномочие        │            │
├───┼─────────────────┼─────────┼──────────────────────────┼────────────┤
│ 1 │        2        │    3    │            4             │     5      │
├───┼─────────────────┼─────────┼──────────────────────────┼────────────┤
│   │                 │         │                          │            │
└───┴─────────────────┴─────────┴──────────────────────────┴────────────┘

┌───┬────────────────────────┬─────────────────┬───────────┬────────────┐
│ N │   Наименование лица,   │  Фамилия, имя,  │Выполняемые│  Подпись   │
│п/п│    осуществляющего     │    отчество,    │ работы по │уполномочен-│
│   │ строительство, номер и │    должность    │строительс-│    ного    │
│   │      дата выдачи       │ уполномоченного │   тву,    │представите-│
│   │    свидетельства о     │  представителя  │реконструк-│  ля лица,  │
│   │    государственной     │      лица,      │   ции,    │осуществляю-│
│   │регистрации, ОГРН, ИНН, │ осуществляющего │капитально-│    щего    │
│   │  почтовые реквизиты,   │ строительство,  │му ремонту │строительст-│
│   │   телефон/факс - для   │  наименование,  │  объекта  │     во     │
│   │    юридических лиц;    │   дата, номер   │капитально-│            │
│   │ фамилия, имя, отчество │   документа,    │    го     │            │
│   │ лица, осуществляющего  │ подтверждающего │строительс-│            │
│   │     строительство,     │   полномочие    │    тва    │            │
│   │паспортные данные, место│                 │           │            │
│   │проживания, телефон/факс│                 │           │            │
│   │  - для физических лиц  │                 │           │            │
├───┼────────────────────────┼─────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 1 │           2            │        3        │     4     │     5      │
├───┼────────────────────────┼─────────────────┼───────────┼────────────┤
│   │                        │                 │           │            │
└───┴────────────────────────┴─────────────────┴───────────┴────────────┘

┌───┬─────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────┐
│ N │  Дата   │   Изменения в   │    Фамилия, инициалы,    │  Подпись  │
│п/п│         │    записях с    │ должность лица, внесшего │           │
│   │         │    указанием    │ изменения, наименование, │           │
│   │         │    основания    │  дата, номер документа,  │           │
│   │         │                 │подтверждающего полномочие│           │
│   │         │                 │           лица           │           │
├───┼─────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
│ 1 │    2    │        3        │            4             │     5     │
├───┼─────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
│   │         │                 │                          │           │
└───┴─────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────┘

РАЗДЕЛ 1
Список инженерно-технического персонала лица, осуществляющего строительство, занятого при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

┌───┬─────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Наименование лица,  │ Фамилия, инициалы, │Дата начала работ │  Дата окончания   │ Должность, фамилия, │
│п/п│   осуществляющего   │  должность лица,   │    на объекте    │ работ на объекте  │  инициалы, подпись  │
│   │    строительство    │ входящего в список │   капитального   │   капитального    │   уполномоченного   │
│   │                     │инженерно-техничес- │ строительства с  │   строительства   │ представителя лица, │
│   │                     │   кого персонала   │  указанием вида  │                   │   осуществляющего   │
│   │                     │                    │      работ       │                   │    строительство    │
├───┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │          2          │         3          │        4         │         5         │          6          │
├───┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│   │                     │                    │                  │                   │                     │
└───┴─────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘