Действующий
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 3
к
Порядку проведения проверок при
осуществлении государственного
строительного надзора и выдачи
заключений о соответствии построенных,
реконструированных, отремонтированных
объектов капитального строительства
требованиям технических регламентов
(норм и правил), иных нормативных
правовых актов и проектной документации
(РД-11-04-2006),
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1129
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора)
___________________________________________________
(руководитель либо лицо, исполняющее его
обязанности либо лицо, которое в соответствии с его
полномочиями и распределением обязанностей
курирует осуществление государственного
____________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____"______________________ 20__ г.
Номер дела ___________________ Экземпляр______
1. Застройщик, технический заказчик _____________________________________
(наименование застройщика, технического
_________________________________________________________________________
заказчика (при наличии технического заказчика), номер и дата выдачи
свидетельства о государственной регистрации,
_________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество застройщика или технического заказчика,
_________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2. Объект капитального строительства ____________________________________
(наименование объекта капитального
_________________________________________________________________________
строительства в соответствии с проектной документацией, краткие проектные
_________________________________________________________________________
характеристики, описание этапа строительства, реконструкции, если
разрешение выдается на этап строительства, реконструкции)
3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства ____________
_________________________________________________________________________
строительный адрес объекта капитального строительства)
4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства _______
_________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдано, срок действия)
5. Положительное заключение экспертизы проектной документации, если
проектная документация объекта капитального строительства подлежит
экспертизе в соответствии с требованиями
статьи 49 Градостроительного
