Действующий
(должность лица от застройщика или (подпись) (расшифровка подписи)
(заполняется должностным лицом застройщика или технического заказчика при
направлении извещения лицом, осуществляющим строительство на основании
"___"_______________ 20__ г.
____________________________ ______________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 5
к
Порядку проведения проверок при
осуществлении государственного
строительного надзора и выдачи
заключений о соответствии построенных,
реконструированных, отремонтированных
объектов капитального строительства
требованиям технических регламентов
(норм и правил), иных нормативных
правовых актов и проектной документации
(РД-11-04-2006),
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1129
О ВОЗНИКНОВЕНИИ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ,
РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
_________________________________________________________________________
(номер дела, присвоенный органом государственного строительного надзора)
________________________ "___"___________ 20__ г.
1. Застройщик, технический заказчик, лицо, осуществляющее строительство
_________________________________________________________________________
(наименование застройщика, технического заказчика (при наличии
_________________________________________________________________________
технического хакахчика), лица, осуществляющего строительство, номер и
_________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
_________________________________________________________________________
имя, отчество застройщика или технического заказчика,
_________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2. Объект капитального строительства_____________________________________
(наименование объекта капитального
_________________________________________________________________________
строительства в соответствии с проектной документацией, краткие проектные
_________________________________________________________________________
характеристики, описание этапа строительства, реконструкции, если
разрешение выдается на этап строительства, реконструкции)
3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства ____________
_________________________________________________________________________
строительный адрес объекта капитального строительства)
4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства _______
_________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдано, срок действия)
