Утративший силу
(Наименование организации, проводившей обучение)
М.П. территориального органа
N _______________________________________________________________________
Серия ___________________________________________________________________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Квалификационной комиссией при __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
город (поселок) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "__" ____________20_ г. N _____________________
М.П. территориального Председатель квалификационной комиссии
России _________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
(мастера-взрывника) _____________________________________________________
Стажировку прошел с " ___" ________________ 20__ г.
по "___"_________________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
карьера и т.п.) _________________________________________________________
