Акт
технического расследования причин аварии, происшедшей
"_____"______________199__г.

1. Название организации, ее организационно-правовая форма, форма собственности и адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Состав комиссии:

Председатель: ______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Члены комиссии: ____________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

3. Характеристика организации (объекта, участка) и места аварии.

В этом разделе наряду с данными о времени ввода опасного производственного объекта в эксплуатацию, его местоположении; необходимо показать проектные данные и фактическое выполнение проекта; дать заключение о состоянии опасного производственного объекта перед аварией; режим работы, объекта (оборудования) до аварии (утвержденный, фактический, проектный); указать, были ли ранее на данном участке (объекте) аналогичные аварии; отразить, как соблюдались лицензионные требования и условия, положения декларации безопасности.

4. Квалификация обслуживающего персонала специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии (где и когда проходил обучение и инструктаж по технике безопасности, проверку знаний в квалификационный комиссии).

5. Обстоятельства аварии.

Дается описание обстоятельств аварии и сценарий ее развития, информация о пострадавших, указывают какие факторы привели к аварийной ситуации и ее последствиям.

Как протекал технологический процесс и процесс труда, описать действия обслуживающего персонала и должностных лиц. Изложить последовательность событий.

6. Технические и организационные причины аварии.

На основании изучения технической документации осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц, экспертного заключения, комиссия делает выводы о причинах аварии.

7. Мероприятия по устранению причин аварии.

Изложить меры по ликвидации последствий аварии и предупреждению подобных аварий, сроки выполнения мероприятий по устранению причин аварий.

8. Заключение о лицах, ответственных за допущенную аварию.

В этом разделе указываются лица, ответственные за свои действия или бездействия, которые привели к аварии. Указать, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены данным лицом, исполнителем работ.

9. Экономический ущерб от аварии.

Расследование проведено и акт составлен:

_________________________________________________________________________

число, месяц, год

Приложение: материал расследования на______листах.

Подписи

Председатель

┌─┐                 Оперативное сообщение об аварии*
└─┘ - взрыв

┌─┐ Оперативное сообщение об аварии*

┌─┐
└─┘ - пожар

┌─┐

┌─┐
└─┘ - разрушение

┌─┐

┌─┐
└─┘ - обрушение

┌─┐

┌─┐
└─┘ - заражение

┌─┐

┌─┐
└─┘ - другие виды аварий                                ┌─┐

┌─┐

Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │Х│)

└─┘

Связь аварии с несчастным случаем** _____________________________________

Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС) _______