Действующий
юридический адрес .......................................................
.........................................................................
Председатель .......................................................
(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии: ....................................................
.........................................................................
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Краткая характеристика объекта и места, где произошла утрата
взрывчатых материалов ...................................................
.........................................................................
4. Количество и наименование взрывчатых материалов, которые были
похищены, разбросаны или потеряны (при утрате изделия со взрывчатыми
веществами указывается количество содержащегося в нем ВВ) ...............
5. Обстоятельства (при описании обстоятельств указываются
предпосылки утраты в сложившейся производственной обстановке, кем
обнаружена утрата ВМ, описывается вид маркировки изделий, в необходимых
случаях делаются ссылки на прилагаемые к акту схемы, планы, фотографии и
другие документы) .......................................................
.........................................................................
6. Количество и наименование ВМ, обнаруженных (найденных) и
возвращенных организации ................................................
7. Организационные и технические причины случая (указать какие
недостатки и недоработки организационно-технического характера имели
место на предприятии, а также какие требования правил и инструкций были
нарушены и привели к утрате ВМ с указанием параграфов и пунктов
нормативных документов) .................................................
.........................................................................
8. Мероприятия по предупреждению подобных случаев, предложенные
комиссией в результате технического расследования, с указанием сроков
выполнения ..............................................................
.........................................................................
9. Заключение комиссии о лицах, ответственных за утрату ВМ и
предложенные меры взыскания .............................................
.........................................................................
10. Сроки проведения технического расследования; обстоятельства,
препятствовавшие проведению расследования в установленный срок;
выявленные при расследовании недостатки в организации хранения,
перевозки, использования и учета ВМ, не относящиеся к прямым причинам
утраты ВМ, и мероприятия по их устранению ...............................
.........................................................................
Расследование проведено и акт составлен ............................
Приложение: материалы расследования на ... листах.
Подписи: .................. Председатель комиссии
.................. Член комиссии
.................. Член комиссии
Форма Журнала регистрации случаев утрат ВМ
в региональном органе Госгортехнадзора России
┌────┬─────────────┬────────────────┬──────────┬────────────────────────┐
│NN │Наименование │Наименование │Характер │Краткое описание об- │
│п.п.│инспекции │организации, │утраты │стоятельств утраты │
│ │ │организационно- │(хищение, │ВМ, основные органи- │
│ │ │правовая форма; │разбрасы- │ционно-технические │
│ │ │наименование │вание, │недостатки, приведшие │
│ │ │объекта (места),│потеря), │к утрате; количество и │
│ │ │где произошла │количест- │наименование ВМ, воз- │
│ │ │утрата ВМ; дата │во и наи- │вращенных организации │
│ │ │происшествия и │менование │ │
│ │ │выявления утра- │утрачен- │ │
│ │ │ты ВМ │ных ВМ │ │
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────────────┼──────────┼────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
└────┴─────────────┴────────────────┴──────────┴────────────────────────┘
