"___"________________ 20____ г.

                                    ┌───────────────┐
                  на сумму          │               │ руб
                                    └───────────────┘

"___"________________ 20____ г.

Утверждаю

Руководитель _________ _____________________

учреждения (подпись) (расшифровка подписи)

"___"_____________ 20__ г.

АКТ N __________

                                                               ┌────────┐
      о списании исключенных объектов библиотечного фонда      │  КОДЫ  │
                                                               ├────────┤
                                                  Форма по ОКУД│0504144 │
                                                               ├────────┤
          от "____"_________________ 20___ г.              Дата│        │
                                                               ├────────┤
Учреждение ___________________________________________  по ОКПО│        │
                                     ┌───────────────┐         ├────────┤
                                 ИНН │               │      КПП│        │
                                     └───────────────┘         ├────────┤

Структурное подразделение ____________________________ │ │

├────────┤

Причина исключения ___________________________________ │ │

└────────┘

                   ┌────────────────┐                   ┌───────────────┐
       Дебет счета │                │      Кредит счета │               │
                   └────────────────┘                   └───────────────┘

Комиссия в составе ______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

назначенная приказом (распоряжением) от "__"_____________ 20__ г. N______

произвела проверку состояния документов _________________________________

(указать виды объектов)

и установила, что перечисленные в прилагаемом списке документы в

           ┌─────────────┐
количестве │             │ экз.
           └─────────────┘

на сумму (прописью) _____________________________________________________

                                                          ┌─────────┐
_________________________________________ и цифрами (0,00)│         │ руб
                                                          └─────────┘

подлежат списанию и исключению из учета.

Приложение: список на исключение объектов библиотечного фонда.

В инвентарной карточке учета основных средств выбытие объектов

библиотечного фонда отмечено.

Председатель комиссии: ___________ _________ _____________________