Действующий
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О(2). руководителя организации
(представителя организации)
________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя организации)
_______________ __________________
Сведения о физических лицах, которые принимают участие в _____________
┌───────────────┬─┬─┬─┬─┐
│Номер участника│ │ │ │ │
└───────────────┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────┬─┬─┬─┬─┐
1. Фамилия _________________________ 2. Имя _____________________________
3. Отчество ________________
_____________________________________________________
┌──┐
4. Пол │ │ 1 - мужской
│ │ 2 - женский
└──┘
5. Дата рождения "__"____________ _____г.
6. Место рождения _______________________________________________________
┌──┐
│ │ 1 - гражданин Российской Федерации
7. Гражданство │ │ 2 - иностранный гражданин
│ │ 3 - лицо без гражданства
└──┘ ┌─┬─┬─┐
7.1. Для иностранного Код страны регистрации │ │ │ │
гражданина: (инкорпорации)(5) └─┴─┴─┘
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
8.1. Вид документа (код) _____________
8.1.1. Серия _______________ 8.1.2. Номер ________________
8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ __________________________
_______________________________ 8.1.4. Дата выдачи ______________________
9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по
месту жительства (пребывания) (заполняются в случае представления
документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):
9.1. Вид документа (код) ________ 9.2. Регистрационный номер ________
9.3. Дата выдачи документа ___________________
9.4. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________
10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской
┌──┐
│ │ 1 - место жительства
│ │ 2 - место пребывания
└──┘
а) почтовый индекс _____________
┌─┬─┐
б) код региона │ │ │
└─┴─┘
в) район ________________________________________________________________
г) город ________________________________________________________________
д) населенный пункт _____________________________________________________
е) улица (проспект, переулок и т.д.) ____________________________________
ж) дом ________ з) корпус (строение) __________ и) квартира _________
11. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного
гражданина ______________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных на
