своевременности уплаты (перечисления) налогов, сборов, страховых взносов,

обязанность по уплате (перечислению) которых в соответствии с Кодексом

возложена на: ___________________________________________________________

(наименование организации - налогоплательщика (плательщика

________________________________________________________________________.

сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             КПП(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Место нахождения организации ______________________________________.

(адрес)

Подтверждаю соответствие условиям,(3) установленным пунктом 3 статьи

105.26 Кодекса, в том числе:

1) совокупная сумма налогов, подлежащая уплате(4) за ___________ г.:

N	Наименование налога	Код бюджетной классификации	Налоговый период	Сумма налога, тыс. рублей	Код налогового органа
1	2	3	4	5	6
Итого

2) суммарный объем полученных доходов по данным годовой

бухгалтерской (финансовой) отчетности за ____ год в размере _______ тысяч

рублей;

3) совокупную стоимость активов по данным бухгалтерской (финансовой)

отчетности по состоянию на 31 декабря ____ года в размере _______________

тысяч рублей.

Приложения:

1) регламент информационного взаимодействия на ________ листах;

2) информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и

(или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о

проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия

составляет более 25 процентов, на _____ листах;

3) учетная политика для целей налогообложения организации,

действующая в календарном  году, в котором представлено заявление о

проведении налогового мониторинга на _____ листах;

4) внутренние документы, регламентирующие систему внутреннего

контроля организации на _____ листах.

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.(5) руководителя организации

(представителя организации)

________________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя организации)

_______________ __________________

(подпись) (дата)

_____________________________

(1) В отношении участника консолидированной группы налогоплательщиков налоговый мониторинг проводится также по вопросам правильности определения полученных им доходов и осуществленных расходов для целей исчисления и уплаты налога на прибыль организаций по консолидированной группе налогоплательщиков.

(2) Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Кодекса к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.

(3) Выполнение условий, предусмотренных пунктом 3 статьи 105.26 Кодекса для организаций, в отношении которых проводится налоговый мониторинг, не является обязательным.

(4) Совокупная сумма налогов, подлежащая уплате организацией за соответствующий календарный год, превышающая сумму, указанную в подпункте 1 пункта 3 статьи 105.26 Кодекса, в таблице может не указываться.

(5) Отчество указывается при наличии.

                                       ┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                       │ ИНН(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                       ├────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┘

┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │