________________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя организации)

_______________ __________________

(подпись) (дата)

_____________________________

(1) В отношении участника консолидированной группы налогоплательщиков налоговый мониторинг проводится также по вопросам правильности определения полученных им доходов и осуществленных расходов для целей исчисления и уплаты налога на прибыль организаций по консолидированной группе налогоплательщиков.

(2) Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Кодекса к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.

(3) Выполнение условий, предусмотренных пунктом 3 статьи 105.26 Кодекса для организаций, в отношении которых проводится налоговый мониторинг, не является обязательным.

(4) Совокупная сумма налогов, подлежащая уплате организацией за соответствующий календарный год, превышающая сумму, указанную в подпункте 1 пункта 3 статьи 105.26 Кодекса, в таблице может не указываться.

(5) Отчество указывается при наличии.

                                       ┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                       │ ИНН(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                       ├────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┘

┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                ┌─┬─┬─┬─┐
                                          Код налогового органа │ │ │ │ │
                                                                └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, КОТОРЫЕ ПРЯМО

И (ИЛИ) КОСВЕННО УЧАСТВУЮТ В ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОВЕДЕНИИ НАЛОГОВОГО МОНИТОРИНГА, И ПРИ ЭТОМ ДОЛЯ ТАКОГО УЧАСТИЯ

СОСТАВЛЯЕТ БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ

_________________________________________________________________________

(наименование организации)

Сведения об организациях, о физических лицах, доля

прямого и (или) косвенного участия которых составляет более 25

процентов в _____________________________________________________________

(наименование организации)

N группы	Номер участника	Наименование (Ф.И.О.(2)) российской (иностранной(3)) организации	Наименование российской (иностранной(3)) организации, в которой принимается участие	Доля прямого участия, %	Доля косвенного участия, %
Итог	x	x	x

Достоверность и полноту сведений, указанных на

настоящей странице, подтверждаю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О(2). руководителя организации

(представителя организации)

________________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя организации)

_______________ __________________

(подпись) (дата)

Сведения об организациях, которые принимают участие в ______________

(наименование

организации)

                           ┌───────────────┬─┬─┬─┬─┐
   Иностранная организация │Номер участника│ │ │ │ │
                           └───────────────┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────┬─┬─┬─┬─┐

Полное наименование

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│             (в русской транскрипции)            │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│            (в латинской транскрипции)           │
└─────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сокращенное наименование (если имеется)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│             (в русской транскрипции)            │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│            (в латинской транскрипции)           │
└─────────────────────────────────────────────────┘