Действующий
11.5. населенный пункт: __________________________
11.6. улица: _______________________________________________________________
11.7. дом/корпус/строение: ______/______/_________
11.8. квартира: _____________
┌──┐
12. Лицо без постоянной регистрации │ │
└──┘
13. Контактная информация:
13.1. контактные телефоны: ________________________ _________________________ ___________________
13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):
______________________ серия ____________ N ____________ кем выдан ________________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя
инвалида: _________________________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида
(указать наименование документа):
_____________________________________ серия _____________________ N _______________________________
кем выдан _____________________________________ когда выдан _______________________________________
16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида
(указать наименование документа):
_____________________________________ серия _____________________ N _______________________________
кем выдан _____________________________________ когда выдан _______________________________________
16.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя
инвалида: _________________________________________________________________________________________
17. Основная профессия (специальность): ___________________________________________________________
┌──┐
17.1. стаж работы: │ │ лет
└──┘
17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________
17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,
специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐
17.4. не работает: │ │ лет
└──┘
┌──┐ ┌──┐
17.5. трудовая направленность: │ │ есть │ │ нет
└──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐
17.6. состоит на учете в службе занятости: │ │ да │ │ нет
└──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
18.1. │ │ первая группа 18.2. │ │ вторая группа 18.3. │ │ третья группа
└──┘ └──┘ └──┘
18.2. причина инвалидности: ______________________________________________________________________
18.3. дата установления группы инвалидности: день ______ месяц ______ год __________
18.4. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:
___________________________________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который
назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо
