├───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┤

│┌─┐                                        │                           │                         │
││ │ Нуждается                              │                           │                         │
│└─┘                                        │                           │                         │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤

│┌─┐                                        │                           │                         │
││ │ Не нуждается                           │                           │                         │
│└─┘                                        │                           │                         │

│┌─┐ │ │ │

└───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┘

Заключение о возможности (невозможности) осуществлять самообслуживание и вести

самостоятельный образ жизни (нужное отметить)

(заполняется в отношении инвалида, помещенного под надзор в организацию социального обслуживания и

получающего социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания)

┌─┐
│ │ Возможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ Невозможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни
└─┘

┌─┐

Рекомендации по предоставляемому (занимаемому) жилому помещению инвалиду

___________________________________________________________________________________________________

(указываются рекомендации о максимально допустимой удаленности предоставляемого (занимаемого)

жилого помещения к медицинской организации, переселении с верхних этажей на нижние к месту

жительства родных, близких)

Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого инвалидом, специальными

средствами и приспособлениями (нужное отметить)

1. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции опорно-двигательного

аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения:

┌─┐
│ │ нуждается
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ не нуждается
└─┘

┌─┐

2. Дня инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции слуха, при

необходимости использования вспомогательных средств:

┌─┐
│ │ нуждается
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ не нуждается
└─┘

┌─┐

3. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции зрения, при

необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств:

┌─┐
│ │ нуждается
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ не нуждается
└─┘

┌─┐

4. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством иных функций:

┌─┐
│ │ нуждается
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ не нуждается
└─┘

┌─┐

Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию спортом

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────┐
 │  Виды, формы и объемы рекомендованных  │   Срок, в течение которого   │       Исполнитель       │
│  реабилитационных или абилитационных   │   рекомендовано проведение   │     рекомендованных     │
│              мероприятий               │     реабилитационных или     │  реабилитационных или   │
│                                        │  абилитационных мероприятий  │     абилитационных      │
│                                        │                              │       мероприятий       │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ ┌─┐ Информирование и консультирование  │                              │                         │
│ │ │ инвалида и членов его семьи по     │                              │                         │
│ └─┘ вопросам адаптивной физической     │                              │                         │

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ культуры и адаптивного спорта │ │ │

└────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────┘