Действующий
┌──┐
17.1. стаж работы: │ │ лет
└──┘
17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________
17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,
специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐
17.4. не работает: │ │ лет
└──┘
┌──┐ ┌──┐
17.5. трудовая направленность: │ │ есть │ │ нет
└──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐
17.6. состоит на учете в службе занятости: │ │ да │ │ нет
└──┘ └──┘
18.1. дата установления категории "ребенок-инвалид": день ______ месяц ______ год __________
18.2. категория "ребенок-инвалид" установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:
___________________________________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который
назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо
делается запись "до достижения возраста 18 лет")
19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):
высокий, удовлетворительный, низкий
20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):
благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)
21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности │Степень ограничения (1, 2, 3)│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к самообслуживанию │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к передвижению │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к ориентации │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к общению │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к обучению │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к трудовой деятельности │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Способность к контролю за своим поведением │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
22. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок до:
___________________________________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который
назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо
делается запись "до достижения возраста 18 лет")
23. ИПРА ребенка-инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной
экспертизы (нужное отметить).
24. Дата вынесения решений по ИПРА ребенка-инвалида: "___"_____________ 20__ г.
25. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида: "___"_____________ 20__ г.
Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Заключение о нуждаемости │ Срок, в течение которого │ Исполнитель заключения о │
│ (ненуждаемости) в проведении │ рекомендовано проведение │ нуждаемости в проведении │
│ мероприятий по медицинской │ реабилитационных или │ реабилитационных или │
│ реабилитации или абилитации*(2) │ абилитационных мероприятий │ абилитационных мероприятий │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│ Медицинская реабилитация │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ Нуждается │ │ │
│└─┘ │ │ │
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ Не нуждается │ │ │
│└─┘ │ │ │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│ Реконструктивная хирургия │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ Нуждается │ │ │
│└─┘ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ Не нуждается │ │ │
│└─┘ │ │ │
