┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Фамилия     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Имя         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Отчество(5) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                    ┌─┬─┬─┐
 Настоящее уведомление составлено на │ │ │ │ страницах
                                    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                                     ┌─┬─┬─┐
 с приложением копии документа(6) на  │ │ │ │ листах
                                     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:│

│ Сведения о представлении уведомления

        ┌─┐ 3 - физическое лицо;                  │                                      ┌─┬─┐
       │ │ 4 - представитель физического лица(6) │ Настоящее уведомление представлено   │ │ │
       └─┘                                       │ (код)                                └─┴─┘

┌─┐ 3 - физическое лицо; │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │    ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │ на │ │ │ │ страницах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │    └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │с приложением копии документа  ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │на                             │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │                               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

(фамилия, имя, отчество представителя │

       физического лица полностью)               │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │уведомления        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 ИНН представителя(1)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

физического лица полностью) │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Номер контактного телефона                       │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │за N             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          │
 Подпись_____ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
                  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘          │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │_______________________ _________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │   Фамилия, И.О.                 Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О. Подпись

│

(1) Здесь и далее по тексту уведомления ИНН указывается в отношении физических лиц, имеющих свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и использующих ИНН наряду с персональными данными.

(2) При указании "1" заполняются виды оказываемых услуг, при указании "2" виды оказываемых услуг не заполняются.

(3) При оказании услуги указывается "1", при неоказании услуги указывается "0".

(4) При оказании иных видов услуг, установленных законом субъекта Российской Федерации, заполнению подлежит последняя страница формы настоящего уведомления.

(5) Здесь и далее по тексту уведомления отчество указывается при наличии.

(6) К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

 ┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │  штрих-код  │ │ ИНН(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘  5520 1025  └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘