┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1.4. Марка и модель (модификация)           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     транспортного средства                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1.5. Разрешенная максимальная масса         │ │ │ │ │ │ │
                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 1.6. Сумма платы в счет возмещения вреда    │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ руб.
                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                                                ┌─┬─┬─┬─┐
 1.7. Год внесения платы                         │ │ │ │ │ г.
                                                └─┴─┴─┴─┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 2.2.   ИНН (при наличии)         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                 ┌─┬─┐
 2.3.1. Код вида документа        │ │ │
                                 └─┴─┘

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 2.3.4. Код подразделения (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │
                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 2.3.5. Дата выдачи                     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                                       ┌─┐
 2.4. Признак наличия гражданства       │ │
                                       └─┘

                                ┌─┬─┬─┐
 2.4.1. Гражданство: код страны  │ │ │ │
                                └─┴─┴─┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 2.5. Код последнего             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     отождествленного           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс (при наличии)│ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                ┌─┬─┐
б) код субъекта Российской      │ │ │
   Федерации                    └─┴─┘

в) район        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
г) город        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
д) населенный пункт         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   (село, поселок, и т.д.)  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
е) улица (проспект,         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   переулок и т.д.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                            ┌─┐
 3.1.1. Признак организации  │ │ 1 - российская организация
                            └─┘ 2 - иностранная              организация,