Инструкция Банка России от 29 июня 2015 г. N 166-И "О...

N п/п	Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)	Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения; для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания), почтовый адрес	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц - ИНН и дата его присвоения (если имеется)	Основание для включения лица в группу
1	2	3	4	5

________________________________________________________ ________________ _____________________

(наименование должности лица, осуществляющего функции (личная подпись) (расшифровка подписи)

единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)

Приложение 5

к Инструкции Банка России

от 29 июня 2015 г. N 166-И

"О порядке лицензирования акционерных инвестиционных

фондов, управляющих компаний и специализированных

депозитариев, порядке ведения реестра лицензий

акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий

управляющих компаний и реестра лицензий специализированных

депозитариев, порядке уведомления Банка России об

изменении сведений о должностных лицах акционерного

инвестиционного фонда, управляющей компании

и специализированного депозитария"

__________________________________________________

(название структурного подразделения Банка России)

Исх. N _______________

от "__" ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

(новые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата - в случае

изменения наименования)

_________________________________________________________________________

(старые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата)

_________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (полное фирменное наименование,

место нахождения и адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности) - в случае преобразования лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

(адрес лицензиата, номера телефона, факса)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности

________________________________________________________________________.

(название лицензируемого вида деятельности)

Приложение:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

_____________________________ ________________ _____________________

(наименование должности лица, (личная подпись) (расшифровка подписи)

Форма поиска

Приложение 5