3. Максимальная мощность (всего) ___________ кВт, в том числе:

присоединяемая максимальная мощность (без учета ранее присоединенной

(существующей) максимальной мощности) ________ кВт;

ранее присоединенная максимальная мощность ___________ кВт(2).

Категория надежности электроснабжения _____________ кВт.

Перечень точек присоединения:

N	Источник питания (наименование питающих линий)	Описание точки присоединения	Уровень напряжения (кВ)	Максимальная мощность (кВт)

4. В ходе проверки произведено рассмотрение следующих документов,

представленных в целях подтверждения выполнения технических условий:

________________________________________________________________________.

(указываются перечень и реквизиты документов, представленных заявителем и

(или) сетевой организацией в целях подтверждения выполнения технических

условий)

5. Проведен осмотр электроустановок заявителя

_________________________________________________________________________

(перечень электроустановок, адрес)

сетевой организацией в лице _____________________________________________

(должностное лицо сетевой организации)

с участием(3) _________________________________________________________,

(должностное лицо субъекта оперативно-диспетчерского управления)

________________________________________________________________________,

(ф.и.о., телефон, наименование организации, адрес)

построенных (реконструированных) в рамках выполнения технических условий

от __________ N ____ к договору о технологическом присоединении

от__________ N ____.

В ходе проведения осмотра установлены:

перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к

осмотру:

________________________________________________________________________;

(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей,

проводов, характеристики линий и др.)

устройства релейной защиты, сетевой, противоаварийной и режимной

автоматики:

________________________________________________________________________;

(виды релейной защиты и автоматики и др.)

автономный резервный источник питания:

________________________________________________________________________.

(место установки, тип, мощность, напряжение и др.)

6. По результатам проверки установлено, что мероприятия,

предусмотренные техническими условиями (этапом технических условий),

выполнены _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Прочие отметки:

________________________________________________________________________.

Должностное лицо сетевой организации				Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)
(должность)				(должность)
	/				/
	/				/
(подпись)		(ф.и.о.)		(подпись)		(ф.и.о.)

Должностное лицо субъекта оперативно-диспетчерского управления*(4)
(должность)
	/
(подпись)		(ф.и.о.)

______________________________

(1) Акт составляется сетевой организацией, заявителем и субъектом оперативно-диспетчерского управления в случае согласования технических условий с субъектом оперативно-диспетчерского управления. В случае если технические условия согласовывались с субъектом оперативно-диспетчерского управления, а проверки выполнения технических условий в части мероприятий, выполнение которых возложено на заявителя, и в части мероприятий, выполняемых сетевой организацией, проводятся отдельно (в разное время), допускается составление отдельных актов о выполнении технических условий по результатам каждой из проверок, а именно отдельно сетевой организацией, заявителем и субъектом оперативно-диспетчерского управления либо сетевой организацией и субъектом оперативно-диспетчерского управления.

(2) Заполняется в случае увеличения максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (энергетических установок).

(3) Заполняется в случае, если выполнялся осмотр электроустановок, построенных (реконструированных) в рамках выполнения технических условий, подлежащих согласованию с субъектом оперативно-диспетчерского управления.