│ ┌─────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────┐ │
│ │Номер│N опор,│Количество │Количество │Количество │Количество│Приме- │ │
│ │опоры│ограни-│соединений │ бандажей  │соединений │ бандажей │чание  │ │
│ │     │чиваю- │на проводе,│    на     │    на     │    на    │       │ │
│ │     │  щих  │    шт.    │ проводе,  │грозотросе,│грозотро- │       │ │
│ │     │пролет │           │   шт.     │    шт.    │ се, шт.  │       │ │
│ │     │       ├───┬───┬───┼───┬───┬───┼─────┬─────┼────┬─────┤       │ │
│ │     │       │ А │ В │ С │ А │ В │ С │лев. │прав.│лев.│прав.│       │ │
│ ├─────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼───────┤ │
│ │     │       │   │   │   │   │   │   │     │     │    │     │       │ │
│ └─────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┴────┴─────┴───────┘ │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    4.10 Влияющие ВЛ (при сближении до 500 м)                           │
│                                                                        │
│ ┌────────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬────────┐ │
│ │      N опор,       │   Диспетчерское    │     Среднее     │ Длина  │ │
│ │   ограничивающих   │    наименование    │расстояние между │участка │ │
│ │  участок влияния   │    влияющей ВЛ     │осями трассы ВЛ и│влияния,│ │
│ │                    │                    │ влияющей ВЛ, м  │   м    │ │
│ ├────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┤ │
│ │                    │                    │                 │        │ │
│ └────────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┘ │

│ ┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │Номер опоры│Фаза А, В, С [верхняя (левая), средняя, нижняя (правая)]│ │
│ ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │           │                                                        │ │
│ └───────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌────────────┬────────────────┬───────────┬──────────────────────────┐ │
│ │ Участок ВЛ │Тип оптического │Собственник│       Организация,       │ │
│ │(от опоры до│     кабеля     │    ВОК    │      осуществляющая      │ │
│ │   опоры)   │                │           │ эксплуатацию оптического │ │
│ │            │                │           │          кабеля          │ │
│ ├────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────────────┤ │
│ │            │                │           │                          │ │
│ └────────────┴────────────────┴───────────┴──────────────────────────┘ │

│ ┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────┐ │
│ │Дата│Номера опор, пролетов│Сведения об объеме проведения │Примечание│ │
│ │    │                     │  ремонтов и замены основных  │          │ │
│ │    │                     │         элементов ВЛ         │          │ │
│ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────┤ │
│ │    │                     │                              │          │ │
│ └────┴─────────────────────┴──────────────────────────────┴──────────┘ │

│ ┌────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐ │
│ │ N  │Дата проведения│ Плановая дата │ Дата и номер  │ Фамилия, имя, │ │
│ │п/п │  предыдущего  │  проведения   │     акта      │  отчество и   │ │
│ │    │ технического  │ технического  │ технического  │   подпись*    │ │
│ │    │освидетельство-│освидетельство-│освидетельство-│ оформляющего  │ │
│ │    │вания (квартал,│вания (квартал,│     вания     │    запись     │ │
│ │    │     год)      │     год)      │               │               │ │
│ ├────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤ │
│ │    │               │               │               │               │ │
│ └────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘ │

│ ┌───────────┬─────────────────┬─────────────┬────────────────────────┐ │
│ │Дата записи│     Краткое     │Основание для│ Фамилия, имя, отчество │ │
│ │           │   содержание    │  изменения  │   внесшего изменения   │ │
│ │           │    изменений    │             │                        │ │
│ ├───────────┼─────────────────┼─────────────┼────────────────────────┤ │
│ │           │                 │             │                        │ │
│ └───────────┴─────────────────┴─────────────┴────────────────────────┘ │

│ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ │ОПИСАНИЕ СХЕМ ЗАЕЗДОВ ИЛИ ЧАСТЬ КАРТЫ МЕСТНОСТИ С ОБОЗНАЧЕНИЕМ ОПОР │ │
│ │                     ВЛ, ЗАЕЗДОВ, ПЛАНА ОСМОТРА                     │ │
│ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘ │