________________________________________________________________________.

3. Зарегистрирован (а) _____________________________________________

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

4. Фактический адрес проживания ____________________________________

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

5. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство

и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных __________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

6. Максимальная мощность*(2) энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт, при

напряжении*(3) _____ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________кВт при напряжении*(3) _____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при

напряжении*(3) _____ кВ.

7. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по надежности

электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения).

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта

(в том числе по этапам и очередям):

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) ___________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Заявитель

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(контактный телефон)

____________________________________

(подпись)

"___"____________ 20___г.

______________________________

*(1) Максимальная мощность не превышает 15 кВт с учетом максимальной мощности ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств.

*(2) Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 6 и подпункте "а" пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).

*(3) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.