патологического

процесса и

смертью

                                                             ┌─────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                 │ │ │ │ │ │ │
  I. а)                                                       │                 │ └─┴─┴─┘.└─┘

┌─────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
 (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) │                 │ │ │ │ │ │ │
  б)                                                          │                 │ └─┴─┴─┘.└─┘

─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

 (патологическое состояние, которое привело к возникновению  │                 │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                  причины, указанной в пункте "а")           │                 │ │ │ │ │ │ │
  в)                                                          │                 │ └─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое привело к возникновению │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

 (первоначальная причина смерти указывается последней)       │                 │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
  г)                                                          │                 │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘ └─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти указывается последней) │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических

средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также

операции (название, дата)

                                                             ┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                  │ │ │ │ │ │ │
                                                             │                  │ └─┴─┴─┘.└─┘

┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                  │ │ │ │ │ │ │
                                                             │                  │ └─┴─┴─┘.└─┘

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                  │ │ │ │ │ │ │
                                                             │                  │ └─┴─┴─┘.└─┘

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘

                                                                            ┌─┐
 23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток │1│  из них в течение
                                                                            └─┘

┌─┐

        ┌─┐
7 суток │2│.
        └─┘

┌─┐

                                                                   ┌─┐                    ┌─┐
 24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│ , в процессе родов │2│,
                                                                   └─┘                    └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                                ┌─┐
в течение 42 дней после окончания беременности  │3│; кроме того, в течение 43-365 дней после
                                                └─┘

┌─┐

                       ┌─┐
окончания беременности │4│.
                       └─┘

┌─┐

25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское

свидетельство о смерти

_________________________________ Подпись_____________________________________________________

Руководитель (иное уполномоченное лицо**) медицинской организации, индивидуальный предприниматель,

осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть)___________ ______________ ____________________________________________________________

Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

"____"__________________20___ г. ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

──────────────────────────────

* В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13-14, пункты 15-17 заполняются в отношении их матерей.

** В случае, установленном частью 10 статьи 9 Федерального закона от 5 июня 2012 г. N 50-ФЗ "О регулировании деятельности российских граждан и российских юридических лиц в Антарктике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 24, ст. 3067).

──────────────────────────────