КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У

СЕРИЯ ___________N_____________________

Дата выдачи "______"_________________ 20____г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия __________N________от "_____"___________________20___г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)________________________________________________

                     ┌─┐                ┌─┐
 2. Пол: мужской      │1│       женский  │2│
                     └─┘                └─┘

┌─┐ ┌─┐

3. Дата рождения: число __________ месяц________ год___________

4. Дата смерти: число __________ месяц _______ год___________ час. ____________ мин. ___________

5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район _______________________________________ город_________________________________________________

населенный пункт _______________________________________ улица _____________________________________

дом ________________ стр. ________________ корп.___________________ кв. ______________ комн. _______

                                           ┌─┐                        ┌─┐              ┌─┐
 6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│ в стационаре │3│
                                           └─┘                        └─┘              └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

     ┌─┐                               ┌─┐                ┌─┐
дома │4│ в образовательной организации │5│ в другом месте │6│
     └─┘                               └─┘                └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число _____________________ месяц ________________ год _________________

число месяцев _________________________ число дней __________________________ жизни

8. Место рождения: субъект Российской Федерации ____________________________________________________

район ______________________________________________________ город _________________________________

населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________

дом _______________ стр. ________________ корп. ________ кв. ____________________

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________________________________

линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐     ┌────────────────────────────┐
│Наименование медицинской организации (индивидуального          │     │Код формы по ОКУД ________  │
│предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)     │     │                            │
│_________________________________________________________      │     │                            │
│адрес места нахождения___________________________________      │     │Медицинская документация    │
│_________________________________________________________      │     │Учетная форма N 106/У       │
│Код по ОКПО______________________________________________      │     │Утверждена приказом         │
│Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской      │     │Минздрава России            │
│деятельности:                                                  │     │от "___" ____________2021 г.│
│_________________________________________________________      │     │N ______________________    │
│                                                               │     │                            │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘     └────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ_________________N_______________

Дата выдачи "________"________________ 20____г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия_____________N_____________от "_____"__________________20___г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _______________________________________________

               ┌─┐         ┌─┐
 2. Пол мужской │1│ женский │2│
               └─┘         └─┘

┌─┐ ┌─┐

3. Дата рождения: число _____________ месяц ____________ год _____________

4. Документ, удостоверяющей личность умершего: _______________ серия _____________ номер ___________

кем и когда выдан __________________________________________________________________________________

5. СНИЛС ___________________________________

6. Полис ОМС ________________________________

7. Дата смерти: число____________ месяц_____________год______________час.____________ мин.__________

8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район ________________________________________ город _______________________________________________

населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________