Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес

электронный почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

8. Основание для проведения исследования ________________________________

(направление организации или

по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки __________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Цель работы _________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________

_________________________________________________________________________

12. Адрес фактического проживания _______________________________________

_________________________________________________________________________

13. Номер контактного телефона (при наличии) ____________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица ___________

Обязательство-соглашение

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом

Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в

анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁵.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20__ г. _____________

подпись

__________________________ _____________ _______________________

должность, сотрудника подпись расшифровка подписи

архива

"___" ____________ 20__ г.

_____________________________

⁵ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276, N 31, ст. 4772.