https://www.nalog.ru

                                                                                       ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на 2 страницах с приложением подтверждающих документов (копий) на │ │ │ │ листах
                                                                                       └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящем заявлении, │ Сведения о приеме заявления

подтверждаю: │

┌─┐                                       │
 │ │ 1 - руководитель организации          │                                       ┌─┬─┐
 └─┘ 2 - представитель(6)                  │Настоящее заявление представлено (код) │ │ │

┌─┐ │

3 - физическое лицо, являющееся │ └─┴─┘

индивидуальным предпринимателем │

5 - физическое лицо, не являющееся │на 2 страницах

индивидуальным предпринимателем │

│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │с приложением подтверждающих документов (копий)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │   ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │сведений               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(Ф.И.О.(2) руководителя организации, │

Ф.И.О.(2) представителя) │

Номер контактного телефона(7) │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │за N             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
 Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_______________________        _____________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   Фамилия, И.О.(2)              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

_____________________________

(1) Указывается год, за который необходим документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации.

(2) Здесь и далее отчество указывается при наличии.

(3) Указывается числовой код в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира при указании цели с кодом "1". Указывается код иностранного государства, в компетентный орган или иному лицу которого будет представлен документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации.

(4) Заполняется при указании цели с кодом "2".

(5) При выборе данного кода документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации, направляется по почте согласно пункту 5 статьи 31 Налогового кодекса Российской Федерации.

(6) Код "2" указывается в случае заполнения заявления о представлении документа, подтверждающего статус налогового резидента Российской Федерации, представителем организации либо представителем физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, либо представителем физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем.

(7) Указывается с кодом города без пробелов.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐           ┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8710 1027 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                               ┌─┬─┬─┐
                                          Стр. │0│0│2│
                                               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Фамилия __________________________________________________ И. ______ О. ______

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица(1)