Действующий
от 15 декабря 2014 г. N 834н
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________
район _______________ город _______________ населенный пункт ___________
улица ______________________ дом _______ квартира _____ тел. ___________
5. N школы _____ класс _____
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки _______________________________
Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 _________
________________________________________________ код по МКБ-10 _________
________________________________________________ код по МКБ-10 _________
________________________________________________ код по МКБ-10 _________
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных
препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов
лечебного питания) _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Медицинская группа для занятий физической культурой ________________
12. Нуждаемость в условиях доступной среды _____________________________
________________________________________________________________________
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период
пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
________________________________________________________________________
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями _________
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации
отдыха детей и их оздоровления _________________________________________
16. Фамилия, инициалы и подпись врача __________________________________
________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ года
Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок
заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления"
1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.
3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"1 и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
