__________________________________________ В налоговый орган ________________________________

(полное наименование органа, (наименование налогового органа)

__________________________________________ __________________________________________________

осуществляющего представление сведений) __________________________________________________

__________________________________________ __________________________________________________

__________________________________________________

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                            ┌─┬─┬─┬─┐
 ОГРН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                      Код налогового органа │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                            └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 ИНН   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 КПП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВАХ

И ОБ ИХ ВЛАДЕЛЬЦАХ, РЕГИСТРИРУЕМЫХ ОРГАНАМИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАДЗОР

ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ

ВИДОВ ТЕХНИКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                  ┌──┬──┐
                  │  │  │
 Тип документа     └──┴──┘

┌──┬──┐

01 первичный

02(1) корректирующий

              ┌──┬──┐
 Вид сведений: │  │  │
              └──┴──┘

┌──┬──┐

01 о регистрации самоходной машины и других видов техники(2)

02 о снятии с учета самоходной машины и других видов техники

03 об изменении характеристик самоходной машины и других видов техники и /или

об изменении сведений о лице, на которое зарегистрировано такое транспортное

средство

04 о розыске (возврате) самоходной машины и других видов техники

05 годовые

По состоянию на(3) " 1 " января ________ г.

_____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество(4))

                                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                                               Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ г.
                                                                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ЛИСТ А

1. Сведения о транспортном средстве

                                                                      ┌─┬─┐    ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.1.    Код страны, серия и номер паспорта самоходной                │ │ │    │ │ │  │ │ │ │ │ │ │
        машины и других видов техники                                └─┴─┘    └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

код страны серия номер

 1.1.0.  Уникальный номер электронного паспорта                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        самоходной машины и других видов техники               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1.1.0. Уникальный номер электронного паспорта ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
1.1.1.  Дата выдачи паспорта самоходной машины и других        │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
        видов техники                                          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                                      ┌─┬─┐    ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.2.    Код страны, серия и номер предыдущего паспорта               │ │ │    │ │ │  │ │ │ │ │ │ │
        самоходной машины и других видов техники                     └─┴─┘    └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

код страны серия номер

                                                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
1.2.1.  Дата выдачи предыдущего паспорта самоходной             │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
        машины и других видов техники                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                                 ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐
1.3.    Государственный регистрационный знак                    │ │ │ │ │  │ │ │  │ │ │
                                                                └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┘