┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 4.4. Кем выдан                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                           ┌─┐
 5 Статус налогоплательщика │ │ 1 - физическое лицо - резидент Российской Федерации
                           └─┘ 2 - физическое лицо - нерезидент Российской Федерации

┌─┐

 6. Адрес места жительства (места пребывания) за                                                   ┌─┬─┬─┐
пределами Российской Федерации                  6.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) │ │ │ │
                                                                                                  └─┴─┴─┘

6. Адрес места жительства (места пребывания) за ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(1) Отчество указывается при наличии.

(2) Не заполняется, если указан ИНН.

 ┌─┐          Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:            ┌─┐
└─┘          _________________________ (подпись)          __________________________________ (дата)     └─┘

┌─┐ Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю: ┌─┐

 ┌─┐         ┌─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘  ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5310 3031 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┐
                 КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Фамилия_________________________________ И.________ О.(1)________

Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Порядковый номер сделки по уведомлению            │ │ │ │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                      ┌─┐ 0 - нет
2. Сделка, совершенная от имени комиссионера (агента)│ │ 1 - да
                                                     └─┘

┌─┐ 0 - нет

3. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со статьей

105.14 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)

0 - не взаимозависимы

                     ┌─┐1 - взаимозависимость по Кодексу (пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)
3.1 Взаимозависимость│ │2 - самостоятельное признание взаимозависимости (пункт 6 статьи
                     └─┘    105.1 Кодекса)

┌─┐1 - взаимозависимость по Кодексу (пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)

3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7 статьи 105.1 Кодекса)

3.2. Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса

   ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐0 - нет
 121│ │ 122 │ │ 123 │ │ 124 │ │1 - да
   └─┘     └─┘     └─┘     └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐0 - нет

3.3. Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между взаимозависимыми

лицами, местом регистрации, либо местом жительства, либо местом налогового резидентства

всех сторон и выгодоприобретателей по которой является Российская Федерация, в соответствии

со статьей 105.14 Кодекса

   ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐0 - нет
 131│ │ 132 │ │ 133 │ │ 134 │ │ 135 │ │ 136 │ │ 137 │ │ 138 │ │1 - да
   └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐0 - нет

4. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

                              ┌─┐0 - нет
4.1. Группа однородных сделок│ │1 - да
                             └─┘

┌─┐0 - нет

                              ┌─┬─┬─┐
4.2. Код наименования сделки │ │ │ │
                             └─┴─┴─┘