┌─┐  1 - в налоговом органе, через который подано настоящее заявление
│ │  2 - по  почте  по  имеющемуся  у  налогового органа адресу места жительства (места пребывания)
└─┘  налогоплательщика  -  физического  лица,  подавшего  заявление,  или  по  предоставленному

┌─┐ 1 - в налоговом органе, через который подано настоящее заявление

налоговому органу адресу для направления по почте документов, которые используются

налоговыми органами при реализации своих полномочий в отношениях, регулируемых

законодательством о налогах и сборах

3 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг

(далее - МФЦ), через который подано настоящее заявление, для чего выражаю согласие на

передачу мне документов, составляющих налоговую тайну, на бумажном носителе через МФЦ

                         ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов (копий)(6)
                        └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

   ┌─┬─┬─┐
на │ │ │ │ листах
   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа или МФЦ

указанных в настоящем заявлении, │ Сведения о представлении заявления

подтверждаю: │

┌─┐                                       │
 │ │ 1 - налогоплательщик                  │                                       ┌─┬─┐
 └─┘ 2 - представитель налогоплательщика(7)│Настоящее заявление представлено (код) │ │ │

┌─┐ │

│ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │   ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на │ │ │ │ страницах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │с приложением подтверждающих документов (копий)(6)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
  (Фамилия, имя, отчество(3) представителя │Дата представления     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
           налогоплательщика)              │сведений               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │за N             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика) │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_______________________        _____________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   Фамилия, И.О.(3)              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

──────────────────────────────

1 Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое), и использующего ИНН при представлении настоящего заявления (относится ко всем страницам документа).

² Справочная информация о кодах налоговых органов размещается на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

³ Отчество указывается при наличии (относится ко всем страницам документа).

⁴ Не заполняется, если в настоящем заявлении указан ИНН.

⁵ Заполняется в соответствии с Кодами видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика, согласно приложению к Порядку заполнения формы заявления о гибели или уничтожении объекта налогообложения по налогу на имущество физических лиц (например, код "21" - паспорт гражданина Российской Федерации).

⁶ Указывается количество листов документов (копий), приложенных к настоящему заявлению.

⁷ К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

──────────────────────────────

┌─┐                                                                                             ┌─┐
└─┘                                                                                             └─┘

┌─┐ ┌─┐

   ┌─┐           ┌─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘ ИНН (1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1860 2029 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘