┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
                  КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Порядковый номер сделки по извещению                 │ │ │ │ │ │ │
                                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                         ┌─┐ 0 - нет
2. Сделка, совершенная от имени комиссионера (агента)   │ │ 1 - да
                                                        └─┘

┌─┐ 0 - нет

3. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со

статьей 105.14 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)

                         ┌─┐ 0 - не взаимозависимы
3.1. Взаимозависимость  │ │ 1 - взаимозависимость по Кодексу (пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)
                        └─┘ 2 - самостоятельное признание взаимозависимости (пункт 6 статьи 105.1 Кодекса)

┌─┐ 0 - не взаимозависимы

3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7 статьи 105.1 Кодекса)

3.2. Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса

       ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐
    121 │ │ 122 │ │ 123 │ │ 124 │ │  0 - нет
       └─┘     └─┘     └─┘     └─┘  1 - да

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

3.3. Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между взаимозависимыми

лицами, местом регистрации, либо местом жительства, либо местом налогового резидентства всех сторон

и выгодоприобретателей по которой является Российская Федерация, в соответствии со статьей 105.14

Кодекса

       ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐
    131 │ │ 132 │ │ 133 │ │ 134 │ │ 135 │ │ 136 │ │ 137 │ │ 138 │ │   0 - нет
       └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘   1 - да

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

4. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

                                ┌─┐
4.1. Группа однородных сделок  │ │  0 - нет
                               └─┘  1 - да

┌─┐

                                ┌─┬─┬─┐
4.2. Код наименования сделки   │ │ │ │
                                └─┴─┴─┘                       ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┐

4.2.1. Код стороны сделки, которой является налогоплательщик │ │ │ │

└─┴─┴─┘

                                                             ┌─┐
4.3. Признак определения цены сделки с учетом особенностей, │ │  0 - нет
предусмотренных статьей 105.4 Кодекса (регулируемые цены)   └─┘  1 - да

┌─┐

                                      ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
4.3.1. Комментарии                   │                                                            │
                                     └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                            ┌─┐
4.4. Код определения цены сделки           │ │
                                           └─┘

┌─┐

                                      ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
4.4.1. Комментарии                   │                                                            │
                                     └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                            ┌─┬─┐
4.5. Код методов ценообразования(3)        │ │ │
                                           └─┴─┘

┌─┬─┐

                                      ┌─────────────────────────────────────────────────┐
4.5.1. Комментарии                   │                                                 │
                                     └─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────┐

4.6. Код источника информации, используемой налогоплательщиком(3)

       ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐
   251 │ │ 252 │ │ 253 │ │ 254 │ │ 255 │ │ 256 │ │ 257 │ │ 258 │ │ 259 │ │  0 - нет
       └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘     └─┘  1 - да

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

                                   ┌─┬─┬─┐
4.7. Количество участников сделки │ │ │ │
                                  └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                                      ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
4.7.1. Комментарии                   │                                                            │
                                     └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

5. Сумма полученных доходов и сумма произведенных расходов налогоплательщика по контролируемой

сделке (группе однородных сделок)

                                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5.1. Сумма доходов налогоплательщика по контролируемой сделке       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(группе однородных сделок) в рублях                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘