Форма по КНД 1125162

	Фамилия, имя, отчество 1 налогоплательщика или наименование налогоплательщика-организации (его обособленного подразделения):
(полное наименование налогового органа)
(штамп налогового органа)	Адрес для направления или отметка о том, что настоящий документ передается в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи или через личный кабинет налогоплательщика:

Сообщение об отказе от предоставления налоговой льготы по транспортному

налогу, земельному налогу, налогу на имущество физических лиц

от "__" ______________ г. N ____________

Налоговый орган ___________________________________________________.

(указывается наименование налогового органа)

рассмотрев заявление от "__" _______________ г. N _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество ¹, ИНН ² налогоплательщика-физического

лица/полное наименование, ИНН ² налогоплательщика-организации)

о предоставлении налоговой льготы по транспортному налогу, земельному

налогу, налогу на имущество физических лиц, сообщает об отказе от

предоставления налоговой льготы в отношении следующих объектов

налогообложения:

Объекты налогообложения 3:	Основания отказа в предоставлении налоговой льготы 4:	Период, начиная с которого налоговая льгота не предоставляется:
		Дата начала	Дата окончания 5

Должностное лицо

налогового органа ___________________________________

подпись, фамилия, инициалы ¹

______________________________

¹ Отчество указывается при наличии.

² Идентификационный номер налогоплательщика.

³В графе указываются, соответственно, вид транспортного средства, его государственный регистрационный знак (номер) или иной номер, земельный участок, его кадастровый номер, вид иного объекта недвижимости, его кадастровый номер, а при отсутствии кадастрового номера - условный или инвентарный номер.

⁴ В графе указываются мотивированные основания, в соответствии с которыми отказано в предоставлении налоговой льготы.

⁵ В случае отсутствия основания для определения такой даты проставляется знак "-"(прочерк).