Форма заявки на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное географическое указание

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                              ЗАЯВКА                                              │
│   на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное географическое указание    │
├────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│        ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ        │    (210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N     │           ВХОДЯЩИЙ N           │
│  оригиналов документов заявки  │                                │                                │
│                                │                                │                                │
├────────────────────────────────┴──────┬─────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│        В Федеральную службу по        │(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:                  │
│    интеллектуальной собственности     │(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее │
│  Бережковская наб., д. 30, корп. 1,   │при наличии) или наименование адресата)                   │
│Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская│                                                          │
│               Федерация               │                                                          │
│                                       │                                                          │
│                                       │                                                          │
│               ЗАЯВЛЕНИЕ               │                                                          │
│                                       │КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ                               │
│Прошу       (просим)       предоставить│С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ                             │
│исключительное    право        на ранее│(для представления третьим лицам, для публикации)         │
│зарегистрированное     в     Российской│                                                          │
│Федерации географическое указание      │                                                          │
├───────────────────────────────────────┴────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│(731)   ЗАЯВИТЕЛЬ   (ЗАЯВИТЕЛИ)   (Указывается    полное│ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:                │
│наименование  юридического  лица,  полный  адрес   места│                                         │
│нахождения  юридического   лица   (в     соответствии со│ОГРН:                                    │
│сведениями, содержащимися в  ЕГРЮЛ)  или  фамилия,  имя,│ОГРНИП:                                  │
│отчество (последнее - при наличии) гражданина  и  полный│ИНН:                                     │
│адрес места жительства гражданина, название страны)     │КПП:                                     │
│                                                        │СНИЛС:                                   │
├────────────────────────────────────────────────────────┤                                         │
│Телефон:      Факс:         E-mail:                     │КОД страны по стандарту                  │
│                                                        │ВОИС ST.3 (если он установлен):          │
│                                                        │                                         │
├────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ           │Является                                 │
│Указанное  (указанные)  ниже   лицо   (лица)   назначено│┌─┐                                      │
│(назначены) заявителем (заявителями) для ведения дел  по││ │ Патентным поверенным (патентными     │
│предоставлению   исключительного    права       на ранее│└─┘                                      │

│службе по интеллектуальной собственности                │┌─┐                                      │
│                                                        ││ │ Иным представителем                  │
│                                                        │└─┘                                      │